ﭘﻴﭻ ﮔﺬاری زﻳﺮﺟﻠﺪی در شکستگی ﻫﺎی ﻟﮕﻦ و اﺳﺘﺎﺑﻮﻟﻮم

استئوتومی «گانز» در دیسپلازی هیپ

خلاصه

ﭘﻴﭻ ﮔﺬاری زﻳﺮﺟﻠﺪی در شکستگی لگن و اﺳﺘﺎﺑﻮﻟﻮم پیش زمینه: به دلیل شیوع دیسپلازی هیپ و کم بودن تجربه درمان با استئوتومی گانزه در کشور ما، یک گزارش کوچک از تجربیات خود با این نوع استئوتومی را ارائه می دهیم.

مواد و روش ها: در یک تحقیق توصیفی، در ۹ بیمار با ۱۰ هیپ مبتلا به دیسپلازی که تحت عمل استئوتومی گانزه قرار گرفته بودند، زوایای البه به مرک (center edge angle) و همچنین میزان مورب بودن سقف استابولوم» (acetabular roof obliquity) قبل و بعد از عمل اندازه گیری شد. در میانگین زمان پیگیری ۱۸ ماه (۴ تا ۸ ماه)، بیماران از نظر نتیجه و عوارض عمل و اصلاح بدست آمده در زوایای فوق بررسی شدند. یافته ها: زاویه مورب بودن سقف استابولوم از میانگین ۲۰.۸ درجه (۳۰-۱۳ درجه) قبل از عمل به ۹.۲ درجه (۱۹-۳ درجه) یعنی ۵۵% کاهش؛ و «زاویه لبه به مرکز» از ۱۵.۱ درجه (۲۰-۹ درجه) پیش از استئوتومی به ۲۹.۹ درجه (۲-۲۵ درجه) پس از عمل یعنی ۹۸% افزایش یافت. هیچ عارضه عمده بالینی مشاهده نشد.

نتیجه گیری: بنابر یافته ها، استئوتومی «گانزه» طبق میزان «مورب بودن سقف استابولوم» و «زاویه لبه به مرکز»، یک روش موثر برای درمان دیسپلازی هیپ و پیشگیری از بروز استئوآرتریت هیپ می باشد. برای برسی موفقیت بالینی در دراز مدت، به حجم نمونه بیشتر و پیگیری های طولانی مدت نیاز است.

مقدمه ﭘﻴﭻ ﮔﺬاری زﻳﺮﺟﻠﺪی در شکستگی لگن و اﺳﺘﺎﺑﻮﻟﻮم

دیسپلازی هیپ به معنای کاهش پوشش استابولوم بر روی سر استخوان فمور به دلیل عدم تکامل استابولوم می باشد. میزان شیوع دیسپلازی هیپ را حدود ۱ در ۱۰۰۰ گزارش کرده اند. دیسپلازی هیپ اگر درمان نشود، در نیمی از بیمارانی که به سن ۵۰ سالگی می رسند سبب بروز استئوآرتریت ثانویه می شود.

اندیکاسیون جراحی دیسپلازی هیپ در موارد علامت دار، کاهش درد بیمار، پیشگیری از بروز استئوآرتریت ثانویه و در نتیجه پیشگیری از نیاز به جراحی تعویض مفصل، که یک جراحی عمده ارتوپدی همراه با عوارض و هزینه بسیار بالا است، می باشد. اما در موارد بدون علامت، اندیکاسیون جراحی صرفا پیشگیری از بروز استئوآرتریت ثانویه هیپ است.

در سال ۱۹۸۳ گانز و همکاران یک استئوتومی اطراف استابولوم را برای درمان دیسپلازی اولیه هیپ ابداع کردند. در برخی مطالعات تاثیر استئوتومی گانز» برروی زوایای «لیه به مرکزه و «مورب بودن سقف استابولوم» بررسی شده است . در این مقاله، گزارشی از تجربیات با این نوع استئوتومی در ایران ارائه شده است.

برای درمان و جراحی شکستگی لگن به یک متخصص ارتوپدی مراجعه نمایید .جهت کسب اطلاعات بیشتر در مورد متخصص ارتوپدی به لیست پزشکان متخصص ارتوپدی سایت پزشک برتر مراجعه نمایید.

مواد و روش ها ﭘﻴﭻ ﮔﺬاری زﻳﺮﺟﻠﺪی در شکستگی لگن و اﺳﺘﺎﺑﻮﻟﻮم

تحقیق به روش توصیفی انجام شد. همه بیماران مبتلا به دیسپلازی هیپ بودند و طبق طبقه بندی سورین» در طبقه II و بالاتر قرار داشتند.

تحقیق روی و بیمار (۲ مرد و ۷ زن) با ۱۰ دیسپلازی هیپ انجام شد. یکی از بیماران دختر ۱۳ ساله ای بود که دیسپلازی هیپ دوطرفه داشت و در ۲ مرحله جراحی شد. میانگین سن بیماران ۲۹.۳ سال (۴۶-۱۳ سال) بود همه بیماران هیپ دردناک داشتند و قبل از تصمیم به جراحی تحت درمان محافظه کارانه قرار گرفته بودند و البته نتیجه مطلوبی نداشتند. هیچ یک از بیماران سابقه مشکل دیگری در لگن در زمان کودکی نداشتند و ضمنا علایم پرتونگاری استئوآرتریت ثانویه در آنها ایجاد نشده بود.

میزان زوایای البه به مرکز» و «مورب بودن سقف استابولوم»‌ قبل از عمل اندازه گیری و مقادیر به عنوان سطح پایه ثبت گردید.

زاویه «لبه به مرکز» از تقاطع خطی که عمود بر سطح افق کشیده می شود با خطی که از مرکز سرفمور تا بالایی – خارجی ترین نقطه استابولوم کشیده می شود به دست می آید و میزان طبیعی آن ۲۵۰ است. «مورب بودن سقف استابولوم» زاویه بین خط وصل کننده لبه خارجی سقف استابولوم و لبه پایینی استابولوم با خط موازی tear drop‌ است و میزان طبیعی آن در زنان۸ ± ۵.۹‌غم و در مردان ۴.۸ ± ۵.۲ میباشد.

روش انجام استئوتومی گانز بدین صورت است که ابتدا باید با اپروچ ایلیواینگوئینال و به صورت زاویه دار وارد فضای بین تاندون عضله پسواس و کپسول شد تا بدین ترتیب بتوان ایسکیوم را در فضای اینفرا کو تیلویید استئوتومی کرد. سپس استئوتومی پوبیس در مجاورت استابولوم انجام می شود. در این هنگام شانز باید وارد استخوان سوپر استابولوم شود و بدین ترتیب قطعه بریده شده به سمت خارج جابه جا می گردد. سپس با فاصله ۴ سانتی متر از لبه لگن و زاویه ۵۰ درجه بین تیغه cheezel و سطح کوادری لاترال، استئوتومی در پشت استابولوم انجام می شود. در انتها قطعه بریده شده با دو عدد پیچ کورتیکال ثابت می گردد. اگر در سطح تحمل وزن سر فمور تخریب مفصلی دیده شود، می توان از استئوتومی پروگزیمال فمور نیز استفاده کرده

برای تعیین میزان چرخش در حین عمل، آرتروتومی هیپ انجام شد. براساس محل ضایعه و محل کمبود استخوان، تصمیم گرفته شد که اصلاح فقط در سمت لاترال با چرخش، یا هم در سمت کناری و هم جلویی انجام شود

پس از عمل، همه بیماران تا ۶ هفته نوک پا را به زمین گذاشته و به تدریج تا سه ماه به گذاشتن وزن کامل رسیدند. بیماران حدود ۵ روز پس از عمل جراحی در بیمارستان بستری بودند. میانگین زمان پیگیری پس از عمل ۱۸ ماه (۴ ماه تا ۴ سال) بود. زوایای «لبه به مرکز» و «مورب بودن سقف استابولوم» بعد از عمل، توسط یک دستیار ارتوپدی که از مقادیر آنها قبل از عمل اطلاعی نداشت اندازه گیری و نتایج ثبت شد.

یافته ها در خصوص جراحی استئوآرتریت

میانگین میزان مورب بودن سقف استابولوم» از ۲۰.۸ (۳۰-۱۳)‌ قبل از عمل به ۹.۲‌(۱۹-۳) بعد از عمل یعنی به ۵۵٪ کاهش؛ و میانگین اندازه زاویه «لبه به مرکز » از ۱۵.۱ (۲۰-۹) قبل از عمل به ۲۹.۹ (۲۵۲) بعد از عمل یعنی ۹۸% افزایش یافت هیچ یک از بیماران ترمبوآمبولی، عفونت، تأخیر در جوش خوردن استخوان و آسیب نوروواسکولار نداشتند. از آنجا‌ که این مطالعه در یک مقطع زمانی ۴ ساله انجام شد، بنابراین بررسی عوارض بلند مدت، به ویژه استئوآرتریت ثانویه هیپ،‌ که پیگیری طولانی تری نیاز دارد، امکان پذیر نبود. البته لازم به ذکر است که از زمان انجام مطالعه تاکنون، در هیچ یک از بیماران‌ علایم بروز استئوآرتریت ثانویه، چه به صورت بالینی و چه پرتونگاری، ظاهر نشده است.

بحث در خصوص استئوتومی گانز

استئوتومی گانز»، یکی از انواع استئوتومی های اطراف استابولوم است که با تغییر در راستای استابولوم و بدون تغییر در انحنای استابولوم باعث افزایش پوشش استابولوم بر روی سرفمور می گردد. این استئوتومی که در سال ۱۹۸۳ توسط پروفسور «گانز» و همکاران ارائه شد، در بیماران بالغی که استابولوم دیسپلاستیک دارند و هنوز دچار استئوآرتریت نشده اند اندیکاسیون دارد تا به این ترتیب بتوان از بروز یا پیشرفت استئوآرتریت در استابولوم جلوگیری کرد

«کلومیسی» و همکاران در مطالعه ای برروی ۱۹ هیپ دیسپلازی دریافتند که میانگین زاویه «لیه به مرکز» ۵۱ درجه ( ۲۷ – ۷۳ درجه) افزایش یافت. یک بیمار تثبیت جراحی ناموفق داشت و یک بیمار هم دچار جوش نخوردگی شد.

«استپاچر» و همکاران در یک بررسی گذشته نگر در سوئیس، ۳ بیمار (۷۵ هیپ) با میانگین سنی ۲۹ سال در زمان انجام استئوتومی گانز با میانگین زمان پیگیری ۲۰ سال مورد بررسی قرار دادند. میزان زاویه اولیه به مرکز» قبل از عمل تلخه درجه و پس از عمل ۱۲.۳ ±۳۴ درجه بود در یک مطالعه دیگر در ۲۰۰۷ در دانمارک، مکلنبرگ» و همکاران نتایج استئوتومی اطراف استابولوم گانز» را در ۲۷ زن (۳۲ دیسپلازی هیپ) با میانگین سنی ۳۹ سال به مدت حداکثر ۶ ماه پیگیری کردند. میزان زاویه البه به مرکز» قبل از عمل ۱۳‌ درجه و پس از عمل ۳۲ درجه بود

تحقیق حاضر دارای نقاط ضعفی بود که از جمله می توان به تعداد کم نمونه ها اشاره کرد. در این تحقیق فقط ۱۰ هیپ مورد بررسی قرار گرفت در حالی که تعداد نمونه ها در سایر تحقیقات بیشتر بود. میانگین زمان پیگیری در این تحقیق ۱۸ ماه بود و ممکن بود نتایج استئوتومی در پیگیری های طولانی مدت تغییر یابد. همچنین ما گروه شاهد نداشتیم تا بتوانیم اثر خالص را بررسی نماییم.

سوالی که مطرح می شود آن است که استئوتومی گانز» چگونه سبب کاهش درد بیمار و پیشگیری از بروز استئوآرتریت ثانویه می شود؟

در پاسخ به این سوال می توان گفت که مهم ترین علت بروز استئوآرتریت ثانویه در هر مفصل، افزایش فشار و درد بر واحد سطح غضروف مفصلی آن است و به هر روشی که بتوان این فشار را کاهش داد، سرعت بروز استئوآرتریت در آن مفصل کاهش می یابد. در حقیقت استئوتومی اطراف استابولوم با کاهش اندکس استابولوم و افزایش زاویه «لبه به مرکز » سبب کاهش فشار وارده بر مفصل از طریق افزایش پوشش استابولوم می شود . به نظر می رسد همین عامل توجیه کننده کاهش بروز استئوآرتریت ثانویه به دنبال استئوتومی «گانز» در هیپ دیسپلاستیک می باشد. البته لازم است مطالعه با تعداد نمونه های بیشتر و زمان پیگیری طولانی تر انجام شود تا احتمال اثر مثبت این استئوتومی افزایش یابد.

محققان  مطلب ﭘﻴﭻ ﮔﺬاری زﻳﺮﺟﻠﺪی در شکستگی لگن و اﺳﺘﺎﺑﻮﻟﻮم : دکتر سید مرتضی کاظمی، دکتر حمیدرضا سیدحسین زاده، دکتر محمدرضا بیگدلی، دکتر محمدعلی جلیلی، دکتر رضا زندی، دکتر مهدی رحیمی، دکتر علیرضا اعجازی، دکتر لاله دفتری بشلی

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

نویسنده: دکتر محمدعلی جلیلی متخصص ارتوپدی در تهران